开江县梅家乡卫生院医防融合综合改革构建重点人群医疗保障网底

开江县梅家乡卫生院紧扣全省慢性病综合防控示范区建设目标，依托紧密型医共体建设，以健康管理单元为载体，聚焦健康促进与管理，重点管控慢性病危险因素、打造健康支持环境。通过实施"四个融合"，构建起区域医防融合管理体系，破除临床与公卫分割壁垒，推动基本医疗与公共卫生服务深度融合，为群众提供全周期医疗健康服务。

队伍融，夯实基层服务根基。成立慢性病健康管理中心，整合科室职能与人员，组建“村医+卫生院医生”服务团队，负责患者全流程管理，并设立队长统筹工作；组建专家团队与管理团队，分别承担诊疗质控和工作推进职责。同时，以村卫生室为单元划分网格，按人口、交通等因素将辖区分为两类，经费向偏远二类村倾斜，保障村医收入。

机制融，优化全流程服务链条。依托家庭医生签约服务，为慢性病患者提供健康宣教、诊疗等一站式服务。专科医师结合患者情况开展个性化指导，公卫专干动态管理慢病档案并定期随访，实现医防无缝衔接。此外，对高血压、糖尿病等重点人群登记管理，落实“先诊疗后付费”政策，优化院内服务流程。2024年以来，县级医共体牵头医院健康管理团队下沉指导18次，卫生院深入村级开展服务86次，搭建6个健康管理联络微信群。累计开展重点人群义诊25场，为318名血压、血糖控制不达标的居民提供上门服务，推动优质医疗资源向基层延伸。

信息融，打破数据壁垒。借助四川省健康信息云平台，实现乡、村医疗信息系统互联互通，打通居民健康档案、电子病历等数据链条。同时，卫生院内医保与医疗系统共享慢病患者参保信息，提升服务精准度。

绩效融，激发队伍活力。建立公卫与医疗合并考核机制，围绕基本服务、家庭医生签约等指标，统筹使用专项资金。团队绩效与考核结果挂钩，成员共享收益，实行季度（占比40%）与年终（占比60%）考核，由卫生院制定细则并兑现补助。

梅家乡卫生院通过推进医防融合，基层健康管理成效显著。目前，辖区居民电子健康档案建档9965人，建档率达92%，879户2253名脱贫人口全部纳入家庭医生签约服务。高血压、糖尿病、65岁以上老人等重点人群签约实现全覆盖，辖区有偿签约率超18.7%，慢病患者签约率达100%。高血压患者血压控制率69.26%，Ⅱ型糖尿病患者血糖控制率64.26%。（开江县梅家乡卫生院）

责任编辑：吴蜀丰